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非瓣膜病房颤伴CKD 2-4期患者的抗凝治疗


/ 2015-05-09

  按照CKD-EPI方程

  慢性肾脏病(CKD)患者的房颤(AF)事务添加,并且跟着估量肾小球滤过率(eGFR)逐步恶化的幅度而添加。除此之外,在CKD患者中,房颤的呈现意味着卒中或系统性栓塞的风险添加。虽然有多项研究比力了多种新型口服抗凝药(NOAC)与华法林对非瓣膜性房颤的血栓栓塞防止感化,但无随机对照试验特地评估CKD患者抗凝医治的风险和获益。幸运的是,相关NOAC的试验纳入了CKD中期/3期的患者。这些相关NOAC的随机试验在CKD 2期患者有普遍的代表性,凡是保举不需要剂量调整。因为大都NOAC大部门均颠末肾脏断根,纳入CKD 3-5期患者的次要随机临床试验(RCT)应细心研究与剂量相关的细微不同。需要记住的是,CKD分期不是原封不动的,任何CKD2期患者在服用任何剂量的NOAC时应严密监测。

  依度沙班是一种口服Xa因子剂(50%经肾脏断根),次要的试验为ENGAGE AF-TIMI 48)研究,该药比来获得FDA的核准。各组(依度沙班60mg、30mg、华法林)患者中eCrCl<50 ml/min的患者约占19%。按照FDA征询委员会发布的亚组阐发显示,在轻中度肾功能不全的患者中,高剂量依度沙班组卒中或系统性栓塞的事务率较着低于华法林组,且出血风险较着降低。在中度肾功能不全的患者中(eCrCl 15-50 mL/min),保举依度沙班的剂量减至30mg每日一次。过去几年来,有很多Meta阐发评估了这部门患者中NOAC与维生素K拮抗剂(VKA)的区别。虽然Meta阐发的结论不完全分歧,但很较着的是,在晚期CKD患者中,NOAC与VKA在卒中或血栓栓塞的风险方面无较着差别。此外,一些Meta阐发认为,NOAC的出血风险低于VK。

  注:CKD=慢性肾脏病;eCrCl=估量肌酐断根率;eGFR=估量肾小球滤过率

  二、领会

  一、领会问题范畴

  利伐沙班是一种口服Xa因子剂(35%经肾脏断根),次要的试验为ROCKET-AF研究。该研究中有2950例(21%)CKD 3期患者参与,服用较低剂量的利伐沙班(15mg,每日一次)。对CKD 3期患者的过后阐发显示,利伐沙班组和华法林组缺血性卒中或栓塞的发生率和平安性起点类似,但利伐沙班组致命性出血的发生率较低。

  有相当多的可用于指点CKD 3期患者利用华法林,衡量获益和风险。在SPAF III试验中,与阿司匹林或小剂量华法林比拟,调整后的华法林剂量使CKD 3期患者系统性栓塞的风险降低了76%。来自卑型注册研究的数据也显示华法林利用与栓塞削减相关。CKD 3期患者约占次要NOAC试验研究(非劣效性设想)人群的15-30%,能够处置后设定的过后阐发中合理揣度。虽然这些试验解除了估量肌酐断根率(eCrCl)<25-30 ml/min(CKD 3期)的患者,但其它RCT中仍有跨越15000例的CKD 3期患者参与(表1)。

  ‡ eCrC颤l按照Cockcroft-Gault公式计较

  1、CKD 3期

  表1 评估归并CKD 3期房颤患者的随机试验

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  达比加群是一种口服间接凝血酶剂(80%经肾脏断根),次要的试验为RE-LY研究。研究发觉,每日2次150mg达比加群可较着削减CKD 3期患者的缺血性卒中或栓塞,而出血率却与华法林类似。近期的一项亚组阐发在3374例eGFR<50 mL/min(CKD-EPI方程)患者中特地评估了肾功能与转归之间的关系,在两个剂量组(150 mg或110 mg,每日2次)和华法林组中,卒中/栓塞、全因灭亡和大出血的发生率较着高于eGFR>80 mL/min组的患者。然而,研究者认为两种剂量达比加群在所有eGFR组患者中的净结果相当(包罗CKD 3期患者)。

  阿哌沙班是一种口服Xa因子剂(25%经肾脏断根),研究的两项RCT为AVERRHOES研究和ARISTOTLE研究。ARISTOTLE研究的亚组阐发评估了阿哌沙班和华法林对3017例(15%)eGFR 25-50 mL/min/1.73 m2患者转归的影响,此中733例(24.3%)患者合适阿哌沙班削减剂量的尺度(2.5mg,每日2次)。研究者认为,阿哌沙班的无效性(降低卒中或栓塞)在所有eGFR类此外患者中类似。但在eGFR<50 ml/min的患者中,与eGFR值较高的患者比拟,阿哌沙班与大出血的最大相对降低相关。风趣的是,AVERRHOES研究的亚组阐发显示,在CKD 3期患者中,阿哌沙班的大出血率与阿司匹林类似。

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